健医発第1048号会 平成11年7月26日
  国立病院長
各 国立療養所長	   殿
  国立高度専門医療センタ総長
厚生省保健医療局国立病院部長


「結核緊急事態宣言」について


 先般6月30日に公衆衛生審議会より厚生大臣に対して提出された「21世紀に向けての結核対策(意見)」に基づき、本日、厚生省をはじめ医療関係団体、関係省庁、結核の専門家等からなる結核対策連絡協議会が開催された同協議会では、厚生大臣より、厚生省として表が国における再興感染症としての結核の状況と脅威を認識し、国民への普及啓発、結核予防法に基づく各種施策、事業等を強力に推進し、また、国立療養所等を拠点とする多剤耐性結核等への一対応を含む専門医療体制を充実していくとともに、各種関係団体並びに国民一人一人が結核の問題を再認識し、我が国が一丸となって結核対策に取り組むための理解と協力を要請する旨の「結核緊急事態宣言」が、別添のとおりなされたところである。
 ついては、国立病院・療養所が結核対策の重要な役割を担っていることに鑑み、貴施設の全職員が本趣旨を十分理解し、今後貴施設における適切な取組みがなされるよう、下記の事項について特に留意のうえ遺憾のなきを期されたい。



1. 政策医長としての位置付け及び方針

 本年3月の国立病院・療養所の再編成計画の見直しにおいて、国の政策医療として行うこととされてきた医療について、真に国として担うべきものに特化するために政策医療の範囲を純化することとし,先駆的な医療や難治性の疾病等に関する診断・治療技術等の機能強化を図ることとしており、結核については、政策医療分野の「呼吸器疾患」に含まれるものとして位置付け、原則として都道府県毎に1ヶ所とする集約化を行い、多剤耐性結核等への対応を含む専門医療の実施体制を充実するとしていること。
具体的には、呼吸器疾患にかかる高度専門医療施設として国立療養所近畿中央病院を、基幹医長施設として8施設(近畿中央病院を含む)を、専門医療施設として46施設を指定し、診療、臨床研究、教育研修、情報発信の全国的な政策医長ネットワークを構築するとしていること。
 なお、政策医療ネットリークの具体的な取組みをまとめた呼吸器疾患分野における「政策医療推進基本計画」については、既に、国立療養所近畿中央病院を通じ、当部に対し計画案が提示されたところであり、現在、当部において調整中であるが、早急に確定を行ったうえで、それぞれの施設において具体的に計画を推進するものであること。

2.当面の結核対策における基本的な考え方
 公衆衛生審議会意見書(平成11年6月30日「21世紀に向けての結核対策(意見)」)において、国立病院・療養所の結核対策上の役割についても明記され、一層の充実強化が求められているところであり、これも踏まえ、当面の国立病院・療養所の結核対策における基本的な考え方は以下のとおりであること。

(1)多剤耐性結核等対策
 呼吸器疾患の政策医長ネットリークの構築と併せて、公私立医長機関等との連携(地域における診療ネットリーク)の強化を図っていくこと。
 なお、結核対策上の都道府県域を越えた広域圏拠点施設機能については基幹医療施設(近畿中央病院を含む8施設)が、都道府県拠点施設機能については基幹医長施設及び専門医療施設(54施設)が担うこととし、多剤耐性結核患者等に対する専門医療の実施体制を充実させるため、手術室、回復室、病室の陰圧化整備、検査室、採痰室の整備、医長機器(結核菌遺伝子増幅検査装置、デジタル内視鏡等)の整備を図っていくこと。

(2)精神疾患と結核の合併症対策
 精神疾患等と結核の合併症患者に対する入院治療を充実させるため、精神病床を持つ国立療養所等について、結核などの感染症を合併した精神疾患患者の受け入れを行うための病棟の整備を図るとともに、結核の都道府県拠点施設と連携して診療体制を整備していくこと。

(3)臨床研究体制の強化
 高度専門医療施設として国立療養所近畿中央病院の臨床研究体制について組織も含めて一層の充実強化を図るとともに、基幹医療施設においても臨床研究部の設置、充実を図っていくこと。

(4)結核医療に関する研修の実施
 国立療養所近畿中央病院において、主として政策医療ネットワーク内の基幹医療施設及び専門医療施設の医師に最新の知識・技術を修得させるための研修を実施(本年10月開催予定)するとともに、地域における診療ネットワークの円滑化を図るため、各都道府県拠点施設において、当該地域の医療関係者を対象とする研修を実施していくこと。

(5)情報発信及び相談窓口の整備
 インターネット等を活用し、政策医療ネットワークを通じて収集した結核医療に関する情報発信の充実を図るとともに、各都道府県拠点施設に、地域の医療機関等からの相談窓口を設置し積極的に対応していくこと。

(6)都道府県拠点施設と各都道府県、保健所等との連携強化
 地域における診療ネットワークの円滑化を図るため、都道府県の結核対策連絡協議会への参加、都道府県等主催の講習会等への講師派遣、保健所の結核診査協議会への委員派遣を積極的に実施していくこと。

3.院内感染対策の徹底
 近年、医療機関における院内感染や学校等における施設内集団感染が多発している状況がみられ、これらの多くが、初発患者の発見の遅れや診断後の初期段階での対応の遅れが背景にあると指摘されていることから、国立病院・療養所の全施設において、予防、早期発見、患者発見後の的確な対応等についての対策の強化が必要である。したがって、特に以下の事項については、国立病院・療養所の全施設において万全を期して取組むこと。

(1)「医療施設における院内感染の防止について」(平成3年8月23目病第128号)及び「国立病院・療養所結核院内感染防止のための指針」(平成10年3月地方医務局長協議会)を十分踏まえ、各施設における院内感染対策委員会において結核の院内感染対策について再点検のうえ、各施設全職員に対し周知し、院内感染防止についての一層の啓発を図り、予防措置等について万全を期すこと。

(2)新規結核登録患者数が増加に転じていること及び高齢者や合併症を伴う結核患者が増加していることなどを踏まえ、外来等において呼吸器疾患患者を診察する際には、結核や非定型抗酸菌感染症に留意することとし、特に、手洗い、マスクの使用、あるいは器具、室内の消毒等基本的な対応について励行すること。

(3)医療機関従事者たる職員は、業務の性質として結核等の院内感染を受ける危険性が高いことから、また、結核に感染・発病した場合は周囲への感染の危険性も高いことから、当該職員に対する健康管理を徹底させる必要がある。したがって、職員自身が院内感染防止や健康診断等の健康管理に十分努めるとともに、管理者は、院内感染対策の周知徹底や健康診断の実施はもとより、職員の健康状態を日常的に把握するよう努めること。

(4)結核予防法第22条に基づき医師が結核患者の診断に関して行う届出及び同法第23条に基づき病院管理者が結核患者の入退院に関して行う届出については、保健所等の迅速な対応のために極めて重要であり適正に行うこと。

(5)万一、院内感染が発生した場合又は発生が疑われることとなった場合には、原因の究明、感染の拡大防止等に迅速かつ適切に対応し、速やかに、保健所へ連絡を行う等関係機関との連携を図るとともに、その状況について地方医務(支)局を経由のうえ、当部政策医療課あて報告すること。

参考: 結核対策連絡協議会資料
結核緊急事態宣言           (別添)
21世紀に向けての結核対策(意見)(参考1)
結核対策の現状と課題         (参考2)
結核の非常事態宣言(WHO)      (参考3)



別添

結核緊急事態宣言


 結核は、かつて我が国において国民病と言われる時代がありましたが、国民の生活水準の向上や医学・医療の進歩、結核対策に携わってこられた関係者の献身的な努力により、以前に比べて大きく改善してきました。このような状況の下、一般の国民のみならず医療関係者や行政担当者までもが、結核は既に我が国で克服された過去の病気であると錯覚してきたのではないでしょうか。
 結核は決して過去の病気ではありません。世界保健機関は、平成五年に結核の非常事態宣言を発表し、加盟各国に結核対策の強化を求めています。我が国においても、平成九年で約四万二千人の新規結核患者が発生し、約二千七百人が結核で亡くなるという我が国最大の感染症であります。さらに近年、多剤耐性結核の問題、多発する学校、医療機関、老人関係施設等における結核集団感染の問題、高齢者における結核患者の増加の問題、在日外国人における結核患者の問題等、緊急に対応を図らなければならない重要な課題が出現しております。また平成九年には、これまで減少を続けてきた新規発生結核患者数が三十八年ぶりに、罹患率が四十三年ぶりに増加に転じたことが明らかになっており、今後も引き続いて増加していく危険性が指摘されています。
 現在の我が国の結核の状況は、今後、患者数が増加し多剤耐性結核がまん延する等、再興感染症として猛威をふるい続けるか否かの分岐点に立っており、まさに今日、医療関係者や行政担当者を含めた国民一人一人が結核を過去の病気として捉えるのを改め、国民の健康を脅かす大きな問題として取り組んでいかなければ、将来に大きな禍根を残すこととなります。
 以上のことから、厚生省として、ここに結核緊急事態を宣言、関係省庁、地方自治体や関係団体とともに、再興感染症としての結核問題の国民への普及啓発、健康診断を始めとする結核予防法に基づいた各種施策、結核発生動向調査事業や結核特別対策促進事業を強力に推進するとともに、国立療養所を拠点とする多剤耐性結核等への対応を含む専門医療体制を充実してまいります。

 国民各位や関係団体等におかれても、結核の問題を再認識し、次のような対策の推進に取り組まれることを要請いたします。

 地方自治体におかれては、結核対策の最前線である保健所等の結核対策機能の強化、結核患者が発生した場合の危機管理の観点からの迅速かつ的確な対応、健康診断の実施の徹底等を図っていただきたいこと。
 医師会及び病院関係団体におかれては、傘下会員等に対して、結核の基本的知識の再確認、結核診療技術の向上、院内感染の予防、結核患者が発生した場合の適切な対応に向けての周知等を図っていただきたいこと。
 老人関係施設を始めとする施設の関係団体におかれては、傘下会員等に対して、施設内感染の予防、結核患者が発生した場合の適切な対応に向けての周知、健康診断の実施の徹底等を図っていただきたいこと。
 結核に関する研究機関や関係学会におかれては、結核の診断、治療等に関する研究と研修のより一層の推進を図っていただきたいこと。
 結核対策に取り組んでおられる各結核関係団体におかれては、正しい知識の普及を始めとする結核対策の推進により一層取り組んでいただきたいこと。
 国民各位におかれては、結核に関する正しい知識を理解され、健康診断を積極的に受診されるとともに、咳が続くような場合には風邪だと思い込むことなく医療機関を受診される等、結核の予防に努めていただきたいこと。


 結核が国民病といわれていた時代に逆戻りさせず、国民の健康を結核の脅威から守っていくために、厚生省を始めとして関係省庁や地方公共団体、各種関係団体、国民一人一人が結核の問題を再認識し、我が国が一丸となって結核対策に取り組んでいくことが求められています。私は、国民の一人一人が結核対策に御協力いただくことにより,我が国の結核対策は必ず成功し、結核を克服することができると確信いたしております。
 重ねて皆様の御理解と御協力をお願いいたします。

平成十一年七月二十六日

厚生大臣 宮下創平







参考2

結核対策の現状と課題


○ WHOが非常事態宣言(1993)

「今すぐに手を打たなければ、今後10年間に3,000万人の死亡が予想され、単一 病原体として最大の死因である。」
「全世界人口の3分の1が既に結核に感染しており、毎年800万人が発病してい る」
「適切な行動が今すぐ取られるなら、10年後の結核死亡の半減が可能である(WHO結核プログラム、古地課長)」

結核が再び増えてきた4つの理由

@結核対策の軽視、AHIV感染、B人口増加、C多剤耐性結核


○ 再興感染症(re-emerging infectious disease)としての結核

「克服したと思いこんでいた結核やマラリアが、新たなどう猛さで甦ってきた」
「薬剤耐性菌は、結核の対策に致命的な衝撃を与えて、過去10年間で劇的に増加した。」
「WHOは現在の流行を阻止する鍵であるDOTS戦略を押し進めていく」
(WHO;World Health Report 1996)


DOTS(Directly observed treatment,short−course)
 服薬中断や医療脱落等の不完全な治療による結核再発や薬剤耐性化を防ぐため、訓練された担当者が訪問指導を行い、服薬を毎回確認しながら、強力な短期化学療法を実施する方法。先進国のスラムや開発途上国で大きな成果を挙げている。


○ 日本の結核の状況は、他の先進諸国より30年近く遅れている。

日本の現在の結核死亡率は、1970年代前半のアメリカ1960年代前半のオランダに匹敵している。
(図)

◆世界の全結核罹患率
(1997年、10万対)
アメリカ6.4
イギリス10.1
フランス11.5
日本33.9(1997)
ブラジル51.1
タイ51.2
インド118.3


○ 結核が増えた!今も最大の伝染病

 結核は今も、年間新発生患者約43,000人、死亡者約3,000人の国内最大の伝染病である。
昭和50年代後半から始まった”罹患率低下傾向の鈍化”は改善の見込みが見られず、ついに平成9年の新発生患者と罹患率が増加する事態となった。これは、それぞれ38年ぶりと43年ぶりの事態である。
 今回の増加の直接原因は、70歳以上の高齢患者の増加であるが、青壮年層でも、集 団感染や住居不定者の結核多発などの都市型の結核問題によって、罹患率が横這いとなっている。また、エイズ合併例や在日外国人等の要因から、今後も増加に転じることも危惧されている。



○ 広がる地域間格差。最大3.9倍

 都道府県や政令市の間で結核蔓延状況の格差が拡大しつつある。この背景には、元来の蔓延状況の差に加えて、患者家族の健康診断や家庭訪問指導などの個々の対策の差が積み重なっている。

◆都道府県別罹患率(1997、10万対)
全国1位	長野県	16.9
  2位	山梨県	18.1
 (全国平均		33.9)
 46位	兵庫県	50.2
 47位	大阪府	68.5

(参考)
		千葉市	24.1
		大阪市 103.8


○ 続発する院内感染

 過去5年間に、19件の院内集団感染が報告され、若年看護婦の死亡も発生している。

主な要因
@国民と医療従事者の関心の低下
(受診の遅れ、診断の遅れ)
A病院の近代化に追いつかない院内感染対策
(密閉構造の医療機関と不十分な対策等)
B排菌を誘発する処置(挿管など)の増加
C若年医療従事者の大部分が未感染者


○ 替える高齢者結核

 かつては若者の疾患であった結核だが、現在の新規患者の50%以上は、高齢者であり、合併症も多い。
 これらの既感染高齢者からの発病は糖尿病や副腎皮質ホルモン使用などにより誘発されることが多い。
◆新登録患者に占める高齢者の割合

 

○ 難治性の多剤耐性結核

適正医療の基準と公費負担医療により、その発生予防対策は比較的良好である。
   多剤耐性結核は新規患者の 0.1%
                   再発患者の10.1%
しかし、多剤耐性結核に対応した高度専門医療が整備されておらず、治療予後は非常に悪い。

  発病から10年後で、58%治癒、
  19%慢性排菌化、22%死亡。
   (複十字病院資料、1998,吉山)


○ 21世紀に向けての結核対策(意見)
  公衆衛生会(平成11年6月30日)

(意見書の主な内容)

・厚生省による「結核緊急事態宣言」

 新規結核登録患者数やり患率の反転上昇といった新たな状況に対応するため、これまでの基本的な政策に加えて、新たな視点を用いた結核対策の推進する「結核緊急事態宣言」を厚生省が行うとともに、関係省庁、結核の専門家等からなる「結核対策連絡会議」(仮称)を設置すべきことを提言。

  • 今後の結核対策の具体的進め方(ポイント)
  • 再興感染症としての結核の再認識と知識等の普及啓発
  • 我が国における再興感染症としての結核の実態調査の実施
  • 結核の地域間格差の明確化と是正
  • BCG接種対策の見直し
  • 患者発見対策の強化
  • 多剤耐性結核対策の充実
  • 高齢者の結核対策の充実
  • 住所不定者の結核対策の充実
  • 結核集団感染対策の充実
  • 院内感染対策の充実
  • 結核に関する情報の収集、分析と提供・公開体制の見直し





参考3

結核の非常事態宣言(WHO)

(1993年4月23日)

 この声明は4月22、23両日にロンドンで開かれたWHOの結核対策に関するCARG(調整・諮問・検討委員会)の直後に、結核問題についての緊急アピールとして出されたものである。今すぐに適切な手を打たなければ、今後10年間に3,000万の死亡が予想され、これは単一病原体による最大の死因である。全世界人口の3分の1が既に結核に感染して おり,毎年800万人の新患者が発生している。

WHO結核プログラムの古知課長は、「結核は予防でき、治せる病気なのに,多くの国で対策が進んでいない。結核問題はずっと軽視されてきた。商用での旅行や移民の増加、戦争や飢餓による避難民によって結核は先進国や途上国に広がり続けるであろう。」と警告している。

 HIV感染の流行による結核への影響も心配されている。サハラ以南のアフリカでは結核とHIVの双方に感染している者が1990年現在で350万人おり、これらの人は結核発病の危険が25倍高くなっている。アジアでは結核の既感染者数は10億、HIV感染者も1OO万人を超えた。1990年代には双方に感染したものから700万人ほど余分な結核が発生すると見込まれている。欧米諸国でも最近結核が増えてきているが、患者や死亡のほとんどが途上国でみられている。

 WHOは、アジア、アフリカ、中南米の途上国の結核が管理され、減少しない限り、先進国でも結核の制圧は不可能なことを警告している。実際.に米国の結核患者の4分の1は外国生まれの人であり、途上国への旅行や途上国からの移民が結核の蔓延に拍車を掛けている。

 WHOの結核プログラムの試算によれば、結核の蔓延している国の対策の基盤整備に、1994〜95両年で2,O00万ドルが必要であり、本格的な対策を進めるためには毎年8,OOO万から1億ドルが必要とされている。

 結核が再び増えてきた理由として、次の4つが指摘されている。
@保健衛生の中で結核が過去20年以上軽視された結果、多くの国で結核対策の組織が弱くなり、所によっては消失した。
AHIV感染者では、結核が発病し易くなり、結核になるとHIV感染者のエイズヘの進展を早めるようである。
B過去20〜30年間に人口増加の著しい地域で生まれた子供が、結核死亡率の高くなる年齢に到達した。
C対策の実施が不完全な場合、危険な多剤耐性菌が発生し易くなる。

 ロンドン大学の衛生・熱帯医学大学院学長フィーチャム博士は、「せっかく良い予防や治療の方法があるのに、それが使われていないことが結核の最大の悲劇で、結核の治療に少なくとも今の3倍の予算を使うべきである。」と述べている。結核を防ぐ最善の方法は感染の伝播を防ぐために感染性患者を早期に発見し、治すことであり、治療はするけれども治癒を保障しない対策は、良いことをしたつもりで、かえって有害であることを忘れてはならない。古知課長は、「適切な行動が今すぐ取られるなら、10年先に結核死亡を半減することも可能である。」と述べている。