インフルエンザ施設内感染予防の手引き

平成12年度版
(平成12年11月)

厚生省保健医療局結核感染症課
日本医師会感染症危機管理対策室


目 次

1.はじめに

2.インフルエンザの基本

(1)インフルエンザの流行
(2)インフルエンザウイルスの特性
(3)インフルエンザの症状
(4)インフルエンザの診断
(5)インフルエンザの治療

3.施設内感染防止の基本的考え方

4.施設内感染対策委員会

(1)施設内感染対策委員会の設置
(2)施設内感染リスクの評価
(3)施設内感染対策指針の作成・運用

5.発生の予防―事前に行うべき対策

(1)インフルエンザの発生に関する情報の収集
(1)地域での流行状況
(2)施設内の状況
(2)施設への持ち込みの防止
(1)基本的考え方
(2)入所者の健康状態の把握
(3)施設入所者へのワクチン接種及び一般的な予防の実施
(4)面会者等への対応
(5)施設従業者のワクチン接種と健康管理
(6)その他

6.まん延の防止―発生時の対応

(1)発生の確認と施設内の患者発生動向の把握
(2)患者対策
(1)適切な医療の提供
(2)個室での医療の提供
(3)医療機関への患者転送システムの確保
(3)感染拡大経路の遮断
(4)積極的疫学調査の実施について
(5)連絡及び支援の要請


(参考1)インフルエンザの標準的な積極的疫学調査

1.基本的考え方

2.調査の流れ

(1)いつ積極的疫学調査を実施するか
(2)調査班の編成
(3)調査事項の確認
(4)情報の収集
(1)一般的な背景状況の把握
(2)集団発生事例に必要な個別情報の収集
(5)情報の分析
(1)基本的情報
(2)患者の発生状況分析
(3)流行拡大状況の解析
(4)時間・人・場所の解析
(6)考察、結果の公表


(参考2)インフルエンザ ”Q and A”

[簡単に理解したい方のために]

[より詳しく知りたい方のために]

・インフルエンザ総論、ウイルス
・臨床一般・診断治療
・ワクチン
・インフルエンザの流行


1.はじめに

 本インフルエンザ施設内感染予防の手引きは、「感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律(以下「感染症法という。)」に基づいて作成された「インフルエンザに関する特定感染症予防指針」においてその策定が定められているものであり、高齢者等の入所施設でのインフルエンザ感染防止に関する対策をまとめたものである。
 本手引きは、標準的なものであり、各施設においては、本手引きを参考にしながら、入所者、施設の設備・構造、関連施設の有無等、施設の特性に応じ各々の施設における手引きを作成しておくことが重要である。


2.インフルエンザの基本

(1)インフルエンザの流行

・インフルエンザは、例年、11月上旬頃から散発的に発生し、1月に入って爆発的な患者数の増加を示して1月下旬から2月にピークを迎えた後、急速に患者数の減少を経て、4月上旬頃までに終息する。

・インフルエンザの流行に関する情報としては、a)全国5000のインフルエンザ定点医療機関にて1週間に診断したインフルエンザ患者数を把握する「感染症発生動向調査」とb)全国の幼稚園・小学校・中学校などを対象としてインフルエンザ様疾患により学級・学年・学校閉鎖が実施された場合に、その施設数とその時点での患者数を毎週報告してもらう「インフルエンザ様疾患発生動向調査」がある。

(2)インフルエンザウイルスの特性

・インフルエンザウイルスは、膜の表面が2種類の突起で覆われており、 この2種類の突起は、H、Nと略されている。また、核蛋白複合体の抗原 性の違いから、インフルエンザウイルスはA型、B型、C型に分類される。 インフルエンザの予防は、この突起に対する防御のための抗体を持ってい るかどうかが鍵を握る。

・現在、ヒトの世界で流行しているのは、A/H1N1(ソ連)型ウイル ス、A/H3N2(香港)型ウイルス、B型ウイルスの3種類であるが、 これらのウイルスの違いで症状等に大きな違いはないといわれている。

(3)インフルエンザの症状

・典型的なものでは、高度の発熱、頭痛、腰痛、筋肉痛、全身倦怠感などの全身症状が現れ、これらの症状と同時に、あるいはやや遅れて、鼻汁、咽頭痛、咳などの呼吸器症状が現れる。

・熱は急激に上昇して、第1〜3病日目には、体温が38〜39度あるいはそれ以上に達する。通常であれば、1週間程度で寛解する。

(4)インフルエンザの診断

・インフルエンザに特有の検査所見はなく、確定診断のためには、咽頭拭い液あるいはうがい液を検体としてウイルス分離を行う。また、最近では、PCRやA型インフルエンザウイルスについては迅速診断用キットによるウイルス抗原の検出も行われる。

・患者から急性期(または初診時)及び回復期(2週間後)に採取したペア血清について、赤血球凝集抑制反応(HI)や補体結合反応(CF)が行われている。

・鑑別診断としては、呼吸器症状を伴う急性熱性疾患が鑑別診断の対象となる。細菌性肺炎、肺結核、胸膜炎、咽頭ジフテリア、また、感染性胃腸炎がインフルエンザと臨床診断された報告もある。

(5)インフルエンザの治療

・治療は、対症療法が中心である。A型インフルエンザに対しては、アマンタジンの使用が認められているが、本剤を治療に用いる場合には、本剤の必要性を慎重に検討するとともに、治療としては早期に投与することが重要である。なお、腎臓で排泄されることから副作用を考慮し、腎機能が低下した高齢者等では、減量などの注意が必要である。
表1 インフルエンザの基本ポイント
3.施設内感染防止の基本的考え方

・インフルエンザウイルスは感染力が非常に強いことから、ウイルスが施設内に持ち込まれないようにすることが施設内感染防止の基本となる。

・施設内に感染が発生した場合には、感染の拡大を可能な限り阻止し被害を最小限に抑えることが施設内感染防止対策の目的となる。

・そのためには、まず第一に、各施設ごとに常設の施設内感染対策委員会を設置することが必要である。

・施設内感染対策委員会では、施設内感染を想定した十分な検討を行い、

(1)事前に行うべき対策(事前対策)
(2)実際に発生した際の対策(行動計画)

について、事前に、それぞれの施設において、各々の施設入所者の特性、施設の特性に応じた対策手引きを策定しておくことが重要である。

・事前対策については、感染が発生する前に着実に実施しておくことが重要であり、行動計画についても発生を想定した一定の訓練を行っておくことが望ましい。

・発生時には、関係機関との連携が重要であり、日頃から保健所、協力医療機関、都道府県担当部局等と連携体制を構築することが重要である。


4.施設内感染対策委員会

(1)施設内感染対策委員会の設置

・施設内感染対策委員会は、施設内感染対策を立案し、各部署での実施を指 導・監督し、実施状況の評価を行う。

・インフルエンザ以外の感染症を取り扱う施設内感染対策委員会が同時にインフルエンザを取り扱うことでも良いが、その場合には、インフルエンザの感染対策の責任者を決めるとともに、施設内にインフルエンザに詳しい医師がいない場合は、外部からの助言等を得ることが重要である。

表2 施設内感染対策委員会の役割
(2)施設内感染リスクの評価
・施設内感染対策委員会の第一の仕事は、当該施設におけるインフルエンザ感染のリスク評価である。過去において、どの程度のインフルエンザの患者数、死亡者数が発生したか、また現時点において、65歳以上の高齢者、心疾患や呼吸器疾患等の疾患を有する者がどの程度入所しているかについて、事前に評価しておくことが重要である。

・過去の施設内感染リスクの評価としては、前年1年間(3年間)に当該施設で診断されたインフルエンザ患者(インフルエンザ様疾患の患者を含む。)の把握を行う。次に、これらの患者の中の代表例について、発病から診断、治療の過程を調査しておくことは、施設内感染対策の上で極めて大切である。

表3 施設内感染リスクの評価ポイント
(3)施設内感染対策指針の作成・運用
・本手引きを参考にして、各施設の具体的状況に即した「施設内感染対策 指針」を各施設が策定しておくことは極めて重要であり、施設内感染対策委 員会の重要な役割である。施設内感染対策委員会においては、その指針の運 用の指導・監督も忘れてはならない課題である。また入院等が必要となった 場合を想定した関連医療機関の確保と連携が重要である。
表4 施設内感染対策指針に盛り込むべきポイント
5.発生の予防―事前に行うべき対策

(1)インフルエンザの発生に関する情報の収集

(1)地域での流行状況

・インフルエンザの発生動向に関する情報としては、

a)全国5000のインフルエンザ定点医療機関にて1週間に診断したインフルエンザ患者数を把握する「感染症発生動向調査」

b)全国の幼稚園・小学校・中学校などを対象としてインフルエンザ様疾患により学級・学年・学校閉鎖が実施された場合に、その施設数とその時点での患者数を毎週報告してもらう「インフルエンザ様疾患発生動向調査」

が代表的である。

・これらの情報について、常に注意を払い、特に地域におけるインフルエンザの流行状況については、感染症発生動向調査の各県レベルで提供・公開されている情報について注意を払い、一定の流行が観測された場合には、施設の従事者を中心に注意喚起の呼びかけを行うことが重要である。

表5 インフルエンザ流行情報の入手先
(2)施設内の状況

・施設内での異常(流行)を察知するためには、常日頃から入所者における感染症の発生動向を把握しておくことが必要である。

・特に早期に把握するためには、インフルエンザのシーズンに入った場合に、38度を超える発熱患者が発生した場合には報告を求めるなどの施設内の発生動向調査体制を決めておくことが重要である。

表6 感染症新法に基づく報告の基準
(2)施設への持ち込みの防止
(1)基本的考え方

・施設内へウイルスが持ち込まれることを防止することは、インフルエンザの施設内感染対策において最も重要な対策の一つである。

・インフルエンザウイルスは、ヒトからヒトに空気感染する感染症であり、動物や昆虫、あるいは、食品等の物品を介して感染することはない。すなわち、施設内へウイルスを持ち込むのは感染した人である。

・したがって、施設においては、まず、どのような種類の人が施設に通常出入りしているかを把握することが重要である。

(2)入所者の健康状態の把握

・施設への入所者自身については、定期的な健康チェックによる感染症の把握を行うことが重要である。

・入所時における健康管理としては、65歳以上の高齢者がまず第一に重要であるが、さらに心肺系の慢性疾患、糖尿病等の有無を入所時にチェックし、あらかじめインフルエンザに罹患した場合の高危険群について把握しておくことが重要である。

・長期滞在型の施設においては、正月休み等外泊が行われることがあるが、過去において外泊から戻った入所者から施設内に拡大した事例が報告されていることからも、入所者が外泊から戻る際には健康状態のチェックを行うことが重要である。さらに、可能であれば、高危険群に属する者が外泊等を行う場合においては、外泊先においてインフルエンザにかかっている者がいないか確認するなどの配慮を行う。

(3)施設入所者へのワクチン接種及び一般的な予防の実施

・施設入所者に対して、予防接種の意義、有効性、副反応の可能性等を十分に説明した上で、積極的に予防接種の機会を提供するとともに、接種を希望する者には円滑に接種がなされる様に配慮することが重要である。

・施設入所者の日常の健康管理に注意し、予防接種以外の一般的な予防に留意する。特に、定期的な健康チェックにおいて、入所時に引き続き、心肺系の慢性疾患、糖尿病等の経過観察を適時行い、施設内において誰が高危険群に属しているか的確に把握しておく必要がある。

(4)面会者等への対応

・インフルエンザ様疾患を呈する者の面会は、各施設、面会者、入所者等の事情を踏まえた上で、必要に応じて制限することも検討する。

・したがって、インフルエンザの流行期においては、施設の玄関に掲示を行ったり家族等にはあらかじめ説明を行うなど面会者に対して理解を求めるための活動が必要である。

(5)施設従業者のワクチン接種と健康管理

・一般的には、施設従事者が、外部との出入りの機会の多さから最も施設にウイルスを持ち込む可能性が高い集団であり、かつ、高危険群にも緊密に接する集団であることを認識する。

・日常からの健康管理が重要であり、万が一インフルエンザ様症状を呈した場合には、施設の実状に応じて、症状が改善するまで就業を停止することも検討する。

・また、感受性対策の観点から、シーズンが始まる前に、予防接種を実施し、インフルエンザに対する抵抗性を高めておくことが重要である。さらに予防接種の禁忌者については、一般的な健康管理を充実強化するとともに、アマンタジン(抗ウイルス薬)の予防内服も検討する。

(6)その他

・入所施設の衛生の確保に加え、手洗い、加湿器等の設備が重要であり、必要なものについては、計画を立てて積極的な整備を進める。

・ただし、設備・構造の整備は補完的なものであり、実際にそれを有効に活用するための活動が行われてこそ生かされることに留意する必要がある。

表7 ウイルスの施設内への持ち込み防止のポイント
6.まん延の防止―発生時の対応

(1)発生の確認と施設内の患者発生動向の把握

・流行シーズンの初期においては、施設内でインフルエンザ様の症状を呈す る患者が発生した場合には、インフルエンザ以外の疾患も念頭に十分な鑑別 診断を行うことが重要である。

・流行シーズン前であっても、施設内での最初の患者が発生した場合には、インフルエンザであるか否かを確認することが望ましい。

・なお、初発患者の補足には、A型インフルエンザウイルス抗原の迅速診断用キットを用いて行うことも有効である。(本年11月には、A型及びB型インフルエンザウイルス抗原迅速診断用キットが保険収載となっている。)

・医師によりインフルエンザと診断された場合には、“感染症法に基づく報告の基準(表6参照)"に基づいて、施設内での患者発生動向を把握体制を強化することが重要である。

(2)患者対策
(1)適切な医療の提供

・インフルエンザの患者が発生した場合の対策としては、患者への良質かつ適切な医療の提供が基本となる。

・高齢者等の高危険群として位置づけられる患者は、インフルエンザに罹患した場合に急激に症状、病態が悪化し、肺炎などの合併症の発生等、重症化しやすいため、十分な全身管理が重要である。

・A型インフルエンザについては、早期に診断を行い、アマンタジンの内服を行うことが有効であるが、本剤は、医師が特に必要と判断した場合のみ投与することとし、例えば、以下の場合に投与を考慮することが望ましい。

・A型インフルエンザウイルス感染症に罹患した場合に、症状も重く死亡率が高いと考えられる者(高齢者、免疫不全状態の患者等)等

(注)但し、アマンタジンはA型インフルエンザウイルスにのみ効果があり、類似の症状をあらわすB型インフルエンザウイルス感染症や一般のかぜには効能が認められていない。また、腎臓で排泄されることから副作用を考慮して、腎機能の低下した高齢者などでは減量の注意が必要である。なお、本剤の使用に当たっては、特に妊婦又は妊娠している可能性のある婦人及び授乳婦等には禁忌であるなど添付文書における使用の注意に留意する必要がある。

(参考)アマンタジン(商品名 シンメトレルをA型インフルエンザウイルス感染症に用いる場合)の用法・用量
通常、成人には塩酸アマンタジンとして1日100mgを1〜2回に分割経口投与する。なお、症状、年齢に応じて適宜増減する。但し、高齢者及び腎障害のある患者では投与量の上限を1日100mgとする。

(2)個室での医療の提供

・患者が発生した場合には、可能な限り個室での医療提供が望ましい。

・この場合、患者本人を個室に移動させて個室状態をとするか、同室者を他室に移動させて患者の居室を個室状態にする方法が考えられる。但し、移動させる入所者が感染していないことを確認することが重要である。
(これまで、移動させた居室でさらに感染が拡大するという事例に関する報告もあり、十分慎重に配慮することが望ましい。)

・インフルエンザの流行期には、可能な限り施設内に個室を用意することが望ましい。

(3)医療機関への患者転送システムの確保

・インフルエンザと診断された患者又はインフルエンザが疑われる患者が高齢者等の高危険群である場合、肺炎等の合併症を併発した場合、重症化する可能性がある場合等においては、当該施設内での治療とともに、状況に応じて医療機関への入院も検討することが重要である。

・そのため、普段からインフルエンザ患者の入院を依頼する関連医療機関の確保に努め、インフルエンザ流行シーズンに入った場合は、関連医療機関の空床情報や施設内患者発生状況について、関連医療機関と密接な情報交換に努めることが重要である。

(3)感染拡大経路の遮断

・長期入院型施設においては、施設のサービスとして食堂に集まっての食事、共同のレクリエーションルームでのリハビリやレクリエーション、共同浴場での入浴サービス等が提供されているが、施設内で集団感染が発生した場合には、施設内において多くの人が集まる場所での活動の一時停止等を検討することが重要である。

(4)積極的疫学調査の実施について

・平成11年4月から施行されている感染症法において、インフルエンザは4類感染症に位置づけられており、施設内で通常と異なる傾向のインフルエンザの集団感染が発生した場合等には、都道府県は、必要に応じて、施設等の協力を得ながら積極的疫学調査(感染症新第15条に規定する感染症の発生の状況、動向及び原因の調査をいう。)を実施することとされており、各施設においても必要な協力が重要である。

・施設自らも、感染拡大の実態把握、感染拡大の原因の分析、感染拡大を予防するための指針等の作成に必要な資料の収集、感染拡大の経路、感染拡大の原因の調査などを行い、施設内感染の再発防止に役立てることが望ましい。

(5)連絡及び支援の要請

・施設内でインフルエンザの集団発生が生じた場合には、まず施設のみで対応できると判断された場合にあっても、最寄りの保健所等に連絡を行うことが望ましい。また、施設のみで対応できないと判断された場合には、速やかに支援を求めることが重要である。

・都道府県等の要請があった場合においては、厚生省も対応を支援する。